ZN-brief commissiedebat Geneesmiddelenbeleid / Hulpmiddelenbeleid / Pakketbeheer

Geachte leden van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Op donderdag 9 juni spreekt u met de minister van VWS over het geneesmiddelenbeleid, hulpmiddelenbeleid en het pakketbeheer. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) vraagt in deze brief graag uw aandacht voor de toename van steeds duurdere nieuwe behandelingen en de noodzaak tot actief pakketbeheer.

Zorgverzekeraars geven iedere Nederlander elke dag toegang tot alle verzekerde zorg die zij nodig hebben. Onze zorgplicht staat echter onder druk door de vergrijzing, stijgende zorgvraag en bijgevolg het oplopende tekort aan zorgmedewerkers. Dit betekent dat we de zorg in Nederland slimmer, integraler en digitaler moeten organiseren.

Zorgverzekeraars nemen waar het kan de verantwoordelijkheid om via hun zorginkoop te sturen op passende zorg. Maar daarin is meer mogelijk als het integrale proces van pakketbeheer stevig verbetert (zowel op instroom als uitstroom van zorg), er systematische zorgevaluaties plaatsvinden en informatie over passende zorg voor iedereen beschikbaar komt.

Actief pakketbeheer houdt zorg toegankelijk
Onderdeel van het slimmer organiseren van de zorg is dat zorgverleners stoppen met het uitvoeren van behandelingen waarvan we (kunnen) weten dat ze de patiënt niet of nauwelijks helpen. Met de inzet op actief pakketbeheer kunnen we behandelingen stoppen of vervangen door betere alternatieven. Hierdoor ontstaat er meer ruimte bij zorgverleners om de stijgende zorgvraag op te vangen en houden mensen ook in de toekomst toegang tot een breed basispakket.

Als passende zorg de norm wordt voor vergoeding van zorg dan moeten we in de zorg ook concreet kunnen vaststellen wat passende zorg is en wat niet. Hiervoor zijn doelgerichte evaluatie- en innovatieonderzoeken nodig waaruit blijkt of een behandeling voldoet aan het criterium van stand van wetenschap en praktijk. Wij zien in de praktijk dat er vooral veel winst te behalen is door actief te sturen op de instroom/uitstroom van (nieuwe) medisch specialistische behandelingen.

1. Neem de zorg binnen evaluatie- en innovatieonderzoeken op in basispakket
De zorg die wordt geboden binnen evaluatie- en innovatieonderzoeken wordt op dit moment niet vergoed binnen de Zorgverzekeringswet. De wet eist namelijk dat verzekerde zorg reeds voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Dat staat nu juist bij deze onderzoeken nog ter discussie. Evaluatie- en innovatieonderzoeken zijn essentieel om de inzet van passende zorg te bevorderen.

• Om het onderzoek naar passende zorg te versnellen pleiten zorgverzekeraars ervoor om zorg binnen een evaluatie- en innovatieonderzoek op te nemen in het basispakket via een gesloten aanspraak.

Het ontbreken van een vergoeding voor zorg in een onderzoeksetting belemmert of vertraagt het doen van noodzakelijke evaluatie- en innovatieonderzoeken. Zorgverzekeraars willen dat het Zorginstituut in overleg met beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars onderzoeken aanwijst die duidelijkheid geven over de effectiviteit van een (bestaande of alternatieve) behandeling. De zorg die binnen het onderzoek plaatsvindt, komt dan voor de duur van het onderzoek voor vergoeding in aanmerking. Voorwaarde is dat de uitkomsten van de onderzoeken ook leiden tot duidelijk pakketkeuzes die vervolgens ook leiden tot een verbetering van de behandelpraktijk en de zorginkoop.

Wij zien in deze aanpak ook de mogelijkheid voor het kabinet om invulling te geven aan de motie Ellemeet en Van den Berg1. Het vergoeden van de zorg bij evaluatie – en innovatieonderzoek (bij deelnemende zorgaanbieders voor deelnemende patiënten) levert belangrijke voordelen op omdat het:
1) de inzet van passende zorg zal versnellen en het andersom voorkomt dat er te lang vanuit onwetendheid niet-passende zorg wordt aangeboden,
2) duidelijke en onderbouwde pakketkeuzes oplevert en
3) leidt tot een veel betere inzet van schaarse mensen en middelen in de zorg.

2. Onmisbare randvoorwaarden om passende zorg te kunnen inkopen en vergoeden
Naast de opname van het evaluatie- en innovatieonderzoek op in basispakket hebben wij in onze gezamenlijke visie voor de medisch specialistische zorg een aantal onmisbare randvoorwaarden om passende zorg in de praktijk ook daadwerkelijk te kunnen inkopen. Zo is vergoeden van passende (en dus verzekerde) zorg niet mogelijk zonder dat deze zorg identificeerbaar is op de declaratie. Een andere randvoorwaarde is dat er uniforme en geaccepteerde spiegelinformatie beschikbaar komt om inzicht te krijgen in praktijkvariatie. Daarnaast is het belangrijk dat in de bekostiging mogelijkheden komen om effectief te sturen op passende zorg. Zo kunnen betaaltitels de noodzakelijke veranderingen stimuleren, bijvoorbeeld door (tijdelijk) verlaagde maximumtarieven in te voeren die de overgang van verouderde zorg naar effectieve passende zorg versnellen.

• Om passende zorg in de praktijk te kunnen inkopen en vergoeden, zijn randvoorwaarden zoals informatie op de declaratie, spiegelinformatie en de juiste bekostiging onmisbaar. Wij zijn in gesprek met het ministerie van VWS, de NZa en het Zorginstituut om passende zorg van de tekentafel naar de praktijk te brengen.

3. Stuur op expliciete in- en uitstroom van dure geneesmiddelen in MSZ
Extra aandacht gaat uit naar de enorme toename van dure geneesmiddelen (nu en in de toekomst). Zorgverzekeraars willen dat nieuwe (kosten)effectieve geneesmiddelen snel beschikbaar zijn voor hun verzekerden. Het probleem is dat er in de praktijk juist vaak onvoldoende zicht is op die effectiviteit van middelen die automatisch het pakket instromen.
Van veel nieuwe geregistreerde geneesmiddelen en indicatie-uitbreidingen, die nu het pakket instromen, is nauwelijks bekend of ze effectief zijn. Daarnaast zijn de prijzen voor dure geneesmiddelen bij markttoetreding onverklaarbaar ho0g en fabrikanten geven geen transparantie over hun prijsopbouw. De huidige systematiek van instroom van nieuwe geneesmiddelen in het verzekerde pakket is hierdoor onhoudbaar waardoor de betaalbaarheid van dure specialistische geneesmiddelen onder druk komt te staan. De noodzaak tot actief pakketbeheer op geneesmiddelen zal sterk zal toenemen door de komst van nieuwe (ultradure) cel- en gentherapieën. Zonder maatregelen voorzien zorgverzekeraars dat de automatische instroom van dure geneesmiddelen (dus ook ineffectieve middelen) ten koste gaat van andere essentiële zorg voor patiënten.

• Wij vragen u maatregelen te nemen die bijdragen aan actief pakketbeheer op de in- en uitstroom van dure geneesmiddelen. De belangrijkste zijn:

1) Expliciete Instroom
Wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten dienen alle nieuwe dure specialistische geneesmiddelen en indicatie uitbreidingen via een vastgelegd proces te beoordelen en hun richtlijnen hierop aan te passen.
2) Expliciete UITstroom
Er moet een toetsingscyclus komen, waarin na een aantal jaar de effectiviteit en kosten van een duur geneesmiddel op basis van praktijkervaringen wordt geëvalueerd.
3) Recht van (her-) beoordeling op verzoek
Partijen (zoals zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en wetenschappelijke verenigingen) moeten het Zorginstituut kunnen verzoeken een volledige (her)beoordeling van een duur geneesmiddelen uit te voeren.
4) Dure geneesmiddelen onlosmakelijk onderdeel van MSZ-kader
Naast actief pakketbeheer op dure geneesmiddelen is het van belang dat de geneesmiddelen in het ziekenhuis onlosmakelijk onderdeel blijven van het MSZ-kader. Ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor de inkoop van hun geneesmiddelen. Scherpe inkoop en het stimuleren van passende zorg binnen het ziekenhuis verdwijnen als dure geneesmiddelen in een apart kader worden geplaatst.

Zorgverzekeraars zijn ook zelf al geruime tijd actief om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van dure geneesmiddelen te bevorderen. Zo nemen zorgverzekeraars deel aan een werkwijze om nieuwe, veelbelovende maar dure geneesmiddelen voor zeldzame niet-oncologische aandoeningen sneller en gecontroleerd beschikbaar te laten komen voor patiënten. Zorgverzekeraars werken hiervoor samen met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en het Zorginstituut om deze nieuwe toegangsroute te ontwikkelen. De nieuwe werkwijze, het Orphan Drug Access Protocol (ODAP)2, start binnenkort met een pilotfase. Daarnaast participeren zorgverzekeraars in andere alternatieven zoals het Drug Access Protocol (DAP) en het Drug Rediscovery Protocol (DRUP) 3.

Passende zorg vraagt om lange adem en keuzes van de wetgever
Tot slot constateren wij dat er hoge verwachtingen zijn over de snelle opbrengsten van passende zorg. Velen zeggen de inzet op passende zorg dan ook te steunen. Echter, passende zorg zal pas slagen als in de praktijk de patiënt en de zorgverlener goedgeïnformeerd steeds betere keuzes kunnen gaan maken. Zij moeten daarbij geholpen en gestimuleerd worden door beroepsgroepen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, de overheid én de wetgever.

Passende zorg vraagt om een lange adem waarin alle betrokkenen zicht hebben op de effectiviteit van (bestaande en nieuwe) behandelingen en op basis daarvan ook duidelijk keuzes maken.

Met vriendelijke groet,
Zorgverzekeraars Nederland

Mevrouw P.H. van Holst-Wormser
Algemeen directeur

Aan: Vaste Commissie VWS, Tweede Kamer der Staten-Generaal
Van: Zorgverzekeraars Nederland
Datum 3 juni 2022